Web診察申込フォーム

ホームページから「診察申込」を受け付けています。以下の項目を登録し送信してください。

受診希望日は送信日から、２診療日後以降を選択（日曜･祝日の休診日を除き３日後から選択）して送信をお願いします。
登録いただくメールアドレスに、登録内容の確認メールが届きます。
ご希望の日程・時刻がいっぱいの場合は、診療所から変更提案含め連絡（電話）させていただきます。

発熱、呼吸器症状等（咳が出る、鼻水が出る、のどの痛み等）の場合は、必ずお電話でご予約ください。

 

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ふくちやま協立診療所での受診【必須】

診察希望日【必須】申込日より2日後から30日後の日付を選択してください。

診察希望時刻【必須】

受診理由・症状等（発熱、咳、のどの痛み、鼻水、下痢や嘔吐がある場合は、必ずお電話で予約してください）【必須】

差し支えなければ、当診療所を受診される理由を教えてください。（複数選択可能）

　　

ふくちやま協立診療所 HPH

  • HPHとは、Health Promoting Hospitals & Health Services（健康増進活動拠点病院等）の略で、ヘルスプロモーションを実践するためにWHO（世界保健機関）が開始した国際的なネットワークです。
  • ふくちやま協立診療所は2021年2月に加盟し、患者さん・地域の方・職員の健康づくりの支援をとおして健康なまちづくりに貢献します。